Главе 
муниципального района
Шенталинский
Самарской области
А.M. Лемаеву
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающего (ей)  по адресу:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
телефон:___________________________

Заявление.

Заявление пишется в произвольной форме

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации.

Дата________________ 					Подпись заявителя_________________